PHYTO 2000 - BP 6116 - 75762 PARIS Cedex

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Les adhésions à compter du 1er octobre sont valables jusqu'au 31 décembre de l'année suivante

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BULLETIN d'ADHESION 2009

M.: Mme: Mlle:

Nom:.................................................... Prénom:................................

Adresse:.............................................................................................

Code Postal: .................. Ville: ............................................................

Téléphone: ................................ E-mail:............................................

Profession:.........................................................................................

si retraité ex-profession: ....................................................................

Comment avez-vous connu PHYTO 2000?............................................

Cotisation Membre Actif:

Pour une personne: ........ 40 euros

Pour un couple: .............. 55 euros

Tarif réduit: .................... 15 euros (étudiant, demandeur d'emploi)

Fait à ...............................

Le ...................................

Signature: